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| 差出人 | 中納言（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | 泉涌寺長老了舜上人 |
| 端裏書 | |
| 事書 | 東寺修造料所」常陸国知行 |
| 書止 | 院御気色所候也」仍執達如件 |
| 人名 | 中納言（柳原資明） 泉涌寺長老了舜上人 |
| 地名 | 常陸国 |
| 寺社名 | 東寺」泉涌寺 |
| その他事項 | 東寺修造料所」中納言」泉涌寺長老 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319000568 |