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| 差出人 | 按察使（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | 東寺供僧 |
| 端裏書 | 六十五 |
| 事書 | 播磨国矢野例名」内重藤名 |
| 書止 | 院御気色如此仍執達」如件 |
| 人名 | 按察使（勧修寺経顕） 東寺供僧 |
| 地名 | 播磨国矢野例名」重藤名 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 供僧」寺家」按察使 |
| 備考 | 封紙は「コ函」年月未詳のものである。 |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319000558 |