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| 差出人 | 左衛門権少尉中原朝臣（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 十」庁裁 高辻東洞院地事 |
| 事書 | 検非違使庁下 尼道禅代和久」高辻東洞院地事 |
| 書止 | 右被仰下之旨如此可令存知之状下知」如件 |
| 人名 | 尼道禅 和久 左衛門権少尉中原朝臣 |
| 地名 | 高辻東洞院 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 検非違使」左衛門権少尉 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319000535 |