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| 差出人 | 皇太子傅藤原（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 文保三年四月五日仏舎利」勘計＜甲壺佰玖拾玖粒」乙壺千四百玖拾玖粒＞内 |
| 書止 | 於御前被勘計畢拾粒」御奉請 |
| 人名 | 仙洞 公紹僧正 道我法印 融円僧都 亮禅法印 師信 皇太子傅藤原 |
| 地名 | |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 僧正」法印」僧都」皇太子傅 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319000532 |