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| 差出人 | 別当大納言源朝臣（花押） 権大納言藤原朝臣（花押） 前権中納言藤原朝臣（花押） 正三位藤原朝臣（花押） 前美濃守藤原朝臣（花押） 散位平朝臣 判官代右少弁平朝臣（花押） 主典代前飛騨守安倍朝臣（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 宣陽門院庁」可早以安芸国後三条院勅旨田為東寺領事 |
| 書止 | 可為寺家沙汰之状如件 |
| 人名 | 後三条院 権大納言藤原朝臣 前権中納言藤原朝臣 正三位藤原朝臣 前美濃守藤原朝臣 散位平朝臣 判官代右少弁平朝臣 主典代前飛騨守安倍朝臣 別当大納言源朝臣 |
| 地名 | 安芸国 |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | 別当」大納言」権大納言」前権大納言」前美濃守」判官代」右少弁」主典代」前飛騨守 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319000519 |