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| 差出人 | 勅使参議藤原（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 永仁四年十二月廿三日御奉請 |
| 書止 | |
| 人名 | 内裏 道耀僧正 覚一上人 俊光 勅使参議藤原（日野俊光） |
| 地名 | |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 内裏」僧正」参議」勅使 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319000502 |