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| 差出人 | 権右中弁藤原（勅使雅藤）（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 弘安十一年四月二日仏舎利」勘計＜甲壺弐佰捌拾陸粒」乙壺壱千捌佰玖粒＞内 |
| 書止 | |
| 人名 | 内裏 仙洞 仁和寺宮 関白殿 前平中納言 権右中弁藤原（雅藤） |
| 地名 | |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 仏舎利」内裏」仙洞」関白」長者」前平中納言」勅使」権右中弁 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319000496 |