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| 差出人 | 権中納言源（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 弘安元年舎利勘計之次奉請引付 |
| 事書 | 弘安元年六月廿六日仏舎利」勘計＜甲壺参佰陸拾捌粒」乙壺壱仟玖佰捌拾玖粒＞内 |
| 書止 | |
| 人名 | 具房（久我） 権中納言源 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 太神宮 |
| その他事項 | 長者」権中納言」勅使」仏舎利 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319000491 |