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| 差出人 | 従三位藤原朝臣 修理大夫兼大宰権輔藤原朝臣（花押） 別当前右大臣藤原朝臣 判官代民部権少輔菅原朝臣 主典代木工助安倍（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 安嘉門院庁」可早任左京権大夫藤原朝臣為綱譲以男前」少納言範親令相伝領掌播磨国矢野例名事 |
| 書止 | 可令範親相伝領掌之」状如件 |
| 人名 | 安嘉門院 藤原朝臣為綱 少納言範親 美福門院 従三位藤原朝臣（長氏） 別当前右大臣藤原朝臣 判官代民部権少輔菅原朝臣 主典代木工助安倍 修理大夫兼大宰権輔藤原朝臣（隆行） |
| 地名 | 播磨国矢野例名 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 左京権大夫」少納言」別当」右大臣」修理権大夫」判官代」主典代」民部権少輔」木工助」大宰権輔 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319000485 |