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| 差出人 | 中弁藤原朝臣（花押） 少史三善（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 廿一 |
| 事書 | 左弁官下東寺」応言上子細丹波国司訴申寺領管多記郡字大山」庄田陸拾町外加納公田弐拾余町事 |
| 書止 | 宜承知」依宣行之 |
| 人名 | 藤原清隆朝臣 源顕仲 高階為章朝臣 藤原敦宗朝臣 藤原朝臣忠隆 大納言藤原朝臣家忠 中弁藤原朝臣 少史三善 |
| 地名 | 丹波国大山庄」多記郡字大山庄 |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | 左弁官」丹波国司」国守」左京大夫」大納言」中弁」少史 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319000475 |