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| 差出人 | 都維那僧慶真 寺主僧快暹 上座僧賀舜 住僧（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 讃岐国善通寺所司等解申請仁和寺僧正御室政所恩裁事、 |
| 書止 | 仍注事状、以解、 |
| 人名 | 延誉 弘法大師 法務僧正長信 快暹 住僧 賀舜 慶真 |
| 地名 | 讃岐国 |
| 寺社名 | 善通寺（讃岐国） 仁和寺 |
| その他事項 | 御室／政所／別当職／目代 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319000004 |