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| 差出人 | 源国友（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 地頭殿 助国名田畠押領注文 |
| 事書 | 注進 助国名 田畠地頭方押領所々 |
| 書止 | 注進如件 |
| 人名 | 中大夫 六郎 西かう しんとうた入道 ＊うけい さねみつ くわんにん い上のすけ すけくに こうたにさうさ 源国友 |
| 地名 | 助国名 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314024550 |