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| 差出人 | 石井河内守数安（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | 乗泉御房 |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | 委細之事 御使可令申候 恐々謹言 |
| 人名 | 源衛門 石井河内守数安 乗泉 |
| 地名 | 拝師 宇迦辻子 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 未進 川関料 算用 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314000303 |