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| 差出人 | 玄舜（花押） 快増（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | 右散用状如件 |
| 人名 | 東坊 明阿ミ 三郎五郎左衛門 ＊＊＊河三郎右衛＊＊門 玄舜 乗真（祐算） 守護代（宇野越前守） 善阿 六郎大夫 快増 融覚 聖清 原清 覚寿 |
| 地名 | 重藤 貞光 是貞 与三 奥山佃 卅代川 廿五代川 沼佃 沼二友佃 八田佃 カキカツホ 城山 坂本 延里 清元 未（末カ）高 又三郎 土井佃 藤内屋敷 いわうあん（＝医王庵） 未清せいたいあん（＝清泰庵） |
| 寺社名 | 大僻宮 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314023363 |