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| 差出人 | 玄舜（花押） 了済（花押） 定深（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | 矢野庄公文名年貢散用状＜応永十一年分同十二年勘定候了＞ |
| 事書 | |
| 書止 | 仍起請文注進如件 |
| 人名 | 刑部次郎 九郎次郎 孫三郎 六郎太郎 藤九郎 平三太郎 大夫三郎 宗阿弥 平大夫 法心 兵衛 上村右近入道 源内 孫大夫 玄舜 了済 定深 |
| 地名 | 公文名 小山田 チハラ ニシツホ シミツ マヘ ハシツメ シ＊＊＊＊＊＊（モワカタ（カ）） シタヲサ ヒカシヤキツホ （クヒ（カ））トイ アメタニ タカマツ 北竹原 ニシカツホ カタツケ |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314023306 |