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| 差出人 | |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | 目安之状如件 |
| 人名 | 矢野（寺田）兵庫助範長 重藤 前領家範親朝臣 遠州（時政） 法念 越後房良兼 |
| 地名 | 矢野庄例名 重藤名 那波 佐方 西奥 |
| 寺社名 | 南膳寺 |
| その他事項 | 矢野庄例名公文職 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314002380 |