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| 差出人 | 権律師厳●（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 執行厳●律師寄進状 東寺八幡宮毎月阿弥陀三昧布施料足 |
| 事書 | |
| 書止 | 仍所寄進状如件 |
| 人名 | 権律師厳□ |
| 地名 | 角神田里 南田 |
| 寺社名 | 東寺八幡宮 |
| その他事項 | 阿弥陀三昧／ |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314023062 |