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| 差出人 | 中三郎（花押） 平八（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | くせの一町田の百姓のうけふミ |
| 事書 | うけ申御みやう田のに□た□の事 |
| 書止 | 候へく候、よてうけふミの状如件 |
| 人名 | 百しやう 御使 中三郎 平八 |
| 地名 | くせのむら 十九のつほ 河依里 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314022978 |