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| 差出人 | 地頭日奉茂忠 地頭左兵衛尉同景行 雑掌僧明鑒（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | 弓削嶋和与条々状□（案）＜正嘉□（三）年二月廿二日＞ |
| 事書 | 伊与国弓削島□□□地頭景行并茂忠 所務条々与事 |
| 書止 | □□（和与）之状如件 |
| 人名 | 日奉茂忠 久行法師 僧明鑒 左兵衛尉同景行 |
| 地名 | 伊与国弓削島庄 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 土居末久名／宗貞名／行成名 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314022863 |