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| 差出人 | ＊＊検非違使物部（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 謹解 注請 去文保三年 川合庄田町別、米未進結 |
| 書止 | 右、任御下文之旨、所注進、如件。以解 |
| 人名 | ＊＊検非違使物部 |
| 地名 | 川合庄 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314022833 |