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| 差出人 | 清房（花押） 元行（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | 東寺雑掌 |
| 端裏書 | |
| 事書 | 当寺領城州西寺田名主職事 |
| 書止 | 仍執達如件 |
| 人名 | 惣在庁隆実 元行（飯尾） 清房（飯尾） 東寺雑掌 |
| 地名 | 山城国西寺田 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 段銭免除 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314022691 |