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| 差出人 | 惣在庁代厳尊（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | 西寺名主 |
| 端裏書 | |
| 事書 | （於西寺公多自下司代方見参料相懸候由） |
| 書止 | 下知如件 |
| 人名 | 惣在庁代厳尊 西寺名主 |
| 地名 | 西寺 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 見参料 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314022661 |