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| 差出人 | ＊勝院法印権大僧都（花押） ＊輪院法印権大僧都（花押） ＊泉院法印権大僧都（花押） ＊覚院法印権大僧都（花押） ＊寿院権大僧都（花押） 東寺公文法橋浄聡（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 借請 料足事 |
| 書止 | 仍為後証借書状如件 |
| 人名 | ＊覚院法印権大僧都 ＊寿院権大僧都 ＊勝院法印権大僧都 ＊泉院法印権大僧都 ＊輪院法印権大僧都 東寺公文法橋浄聡 |
| 地名 | 山城国領久世 植松両庄 |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314022371 |