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| 差出人 | 土肥新右衛門尉宗真（花押） |
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| 宛名書 | 宝厳院御坊中 |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | 能々可得御意候、恐惶謹言 |
| 人名 | 故入道 土肥新右衛門尉宗真 宝厳院 円信房 |
| 地名 | 小田 |
| 寺社名 | 御影堂」宝厳院 |
| その他事項 | |
| 備考 | 永享10年11月 日土肥元益藤原氏女意妙連署寄進状あり（メ237） |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314000288 |