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| 差出人 | 預所（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 太良庄建治二年損亡内検目六 |
| 事書 | 建治二年損亡内検損得散用事 |
| 書止 | 右、注進如件 |
| 人名 | 預所 |
| 地名 | 太良庄未武名 |
| 寺社名 | 薬師堂 小野寺 |
| その他事項 | 地頭給／公文給／嘉禎国検／散仕田／神祭料 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314022079 |