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| 差出人 | 施主法印権大僧都原清（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 正覚院寄進状 三通 |
| 事書 | 奉寄進西院仏事定事、 |
| 書止 | 永代奉寄進処之状如件、 |
| 人名 | 越後法橋 衛門次郎 五郎四郎 法印権大僧都原清 |
| 地名 | 塚本 西浦 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 作人 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314021704 |