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| 差出人 | 彦三郎（花押） 同母寅女（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 去渡 上久世庄宗像名田事 |
| 書止 | 仍為後日支証去状如件、 |
| 人名 | 兵衛太郎 左近九郎 寅女 彦三郎 |
| 地名 | 上久世庄宗像名 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 仏事用途／所当米／親父／相伝／名田／負物／天下一同御徳政 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314021702 |