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| 差出人 | 了済（花押） 家久（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 段銭方 |
| 事書 | 送進 矢野庄日吉段銭事 |
| 書止 | 右且所送進如件 |
| 人名 | 家久 了済 |
| 地名 | 矢野庄 |
| 寺社名 | 日吉 |
| その他事項 | 段銭 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314021545 |