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| 差出人 | 和泉（花押） 継印（花押） 乗清（花押） 乗承（花押） 越中（花押） 河内（花押） 随善（カ）（花押） 但馬（花押） 祐慶（花押） 乗蓮（カ）（花押） 乗珍（花押） 上総（カ）（花押） |
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| 宛名書 | 御年預様 |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | 若背御意旨を申者御座候ハ々、何時も可被成御成敗候、仍為後日、状如件、 |
| 人名 | 和泉 継印 乗清 乗承 越中 河内 随善（カ） 但馬 祐慶 乗蓮（カ） 乗珍 上総（カ） 年預 |
| 地名 | 西山款町 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314000281 |