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| 差出人 | 道印（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 道印申詞 |
| 事書 | |
| 書止 | 右随被尋下、在知分所申上也 |
| 人名 | 道印 |
| 地名 | |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 年貢／百姓／惣庄／未進／人夫／粮米／切符／給主／公文／田所／損免 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314021451 |