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| 差出人 | 玉村三郎（花押）＜判＞ |
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| 宛名書 | 和田太郎左衛門殿 利倉孫左衞門殿御宿所 |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | |
| 人名 | 玉村三郎 和田太郎左衛門（光俊） 利倉孫左衞門（弘盛） |
| 地名 | |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | 本所分／内検／半済分／地下／名主百姓中 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314021116 |