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| 差出人 | 和仁蔵人久延（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | 宮野殿 寺崎殿 |
| 端裏書 | |
| 事書 | 先度申入候点」札事、 |
| 書止 | 恐々謹言、 |
| 人名 | 三浦（為継） 和仁蔵人久延 宮野（浄聡） 寺崎（玄雅） |
| 地名 | |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 点札／国方／湯請文／寺家 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314021097 |