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| 差出人 | 公文所（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | 御使中 |
| 端裏書 | |
| 事書 | 今明日之間侘事ニ」よりて立符人数事 |
| 書止 | 合十九人 |
| 人名 | 五郎四郎 与四郎 太郎四郎 源二郎 彦太郎 孫四郎 太郎衛門 兵衛太郎 彦次郎 弥五 ハハ 弥三郎 孫五郎 又二郎 東弥二郎 さ衛門五郎（和田光長） 弥二郎 孫六 弥次郎 公文所 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 蔵王堂 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314020979 |