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| 差出人 | 小野太郎左衛門尉景行（花押） 鶏冠井八郎次郎雅盛（花押） 竹田掃部左衛門尉仲重（花押） 物集女四郎右衛門尉光重（花押） 平孫右衛門尉康弘（花押） 神足孫左衛門尉友善（花押） |
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| 宛名書 | 寒河大郎三郎殿御宿所 |
| 端裏書 | |
| 事書 | 郷々出銭之事、 |
| 書止 | 恐々謹言、 |
| 人名 | 小野太郎左衛門尉景行 鶏冠井八郎次郎雅盛 竹田掃部左衛門尉仲重 物集女四郎右衛門尉光重 平孫右衛門尉康弘 神足孫左衛門尉友善 寒河大郎三郎（家光） |
| 地名 | |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 惣国／大儀／寺社本所 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314020869 |