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| 差出人 | 太郎次郎（花押） 与四郎（花押） 新兵衛（花押） 隼人（花押） 彦左衛門（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 宮仕請文＜文明十七 十二＞ |
| 事書 | 請申 当社御番役之事 |
| 書止 | 仍為後證請文」状如件、 |
| 人名 | 太郎次郎 与四郎 新兵衛 隼人 彦左衛門 |
| 地名 | |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 代官／御神供／火之用心／宮仕職 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314020832 |