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| 差出人 | 上野庄名主寺崎法橋玄雅（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | 掃除御方 |
| 端裏書 | |
| 事書 | 奉寄進 當寺御領上野庄名主職事 |
| 書止 | 仍寄進之状如件、 |
| 人名 | 上野庄名主寺崎法橋玄雅 掃除御方 |
| 地名 | 茶木本 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 知行／永代寄進／年貢／庄家／上野御納斗／本所／名主／（東寺）掃除御方 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314020692 |