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| 差出人 | 兵衛（花押） 三原与三（花押） 左衛門（花押） 利蔵弥九郎（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 立申 起請文事∠再拝々∠右元者、去五月廿五日以来大水之時 |
| 書止 | 仍起請文之状如件 |
| 人名 | 左衛門 三原与三 兵衛 利蔵弥九郎 |
| 地名 | 正賢名 宗方名 |
| 寺社名 | 石清水 蔵王権現 綾戸大明神 |
| その他事項 | 名主／権門／佃／公事／新田畠／桧物田／田頭／伊勢天照大神／八幡大菩薩／罰／大水／下司名／公文名 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314020662 |