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| 差出人 | 衛門二郎（花押） かうせん（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 修理職沙汰料足請文 |
| 事書 | うけ申入候下久世しゆりしき田さた用途の事 |
| 書止 | 請文∠状如件 |
| 人名 | 衛門二郎 かうせん（高善） |
| 地名 | 下久世庄しゆりしき（修理職）田 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 本所／下地人／ふんさた（無沙汰）／御使 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314020560 |