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| 差出人 | 下司是妙（花押） 預所祐盛（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | 上野庄水損河成事 ＜応安七年八月廿一日預所・下司注進＞ |
| 事書 | 注進 上野御庄内水損河成等事 |
| 書止 | 右此旨偽申候者，可罷蒙大師八幡御罰者也，∠仍注進如件 |
| 人名 | 八郎 行円 五郎 正義 浄法 藤二郎 妙空 是妙 祐盛 |
| 地名 | 楢原里 郡里 足長里 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 白河原／水損／大師八幡御罰／河成 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314020494 |