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| 差出人 | 頼遍（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | 少納言律師 |
| 端裏書 | 頼遍阿闍梨請文御影堂聖人職事康暦二三十八 |
| 事書 | 御影堂聖人職事、 |
| 書止 | 恐々謹言、 |
| 人名 | 智円 頼遍 少納言律師 |
| 地名 | |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 衆中 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314019922 |