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| 差出人 | 定勝（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 京進用途嘉暦三年分未進十貫二百六十文支配事、 |
| 書止 | 右、支配之状如件、 |
| 人名 | 定勝 |
| 地名 | 上茂呂 高井郷 矢作郷 下大村 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 分銭 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314019887 |