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| 差出人 | 智安（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | 清和泉守殿 進上 |
| 端裏書 | |
| 事書 | 東寺領備中国新見庄預所職事 |
| 書止 | 可然様預御取合候者可畏入候恐々謹言 |
| 人名 | 清和泉守 棟梁右衛門 智安（安富） |
| 地名 | 備中国新見庄 |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | 新見庄預所職／直務 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314002003 |