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| 差出人 | 道忍（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 道忍請文＜拝師庄百姓職事＞ |
| 事書 | 請申 東寺御領拝師庄穴田里十七坪壹段百姓職事 |
| 書止 | 如件 |
| 人名 | 仏成 道忍 |
| 地名 | 拝師庄穴田里 |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | 百姓職 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314019288 |