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| 差出人 | 大中臣千代松丸（花押） 大中臣廣康（花押） 比丘尼妙円（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | かみののしやうのうりふみ |
| 事書 | うりわたすしりやうの事 |
| 書止 | せうもんくたんのことし |
| 人名 | 藤原氏女 大中臣千代松丸 平氏女 大中臣広康 比丘尼妙円 四辻親王家 |
| 地名 | やましろのくにかミ乃ゝしやう |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314019180 |