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| 差出人 | 権大僧都（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 奉寄進／東寺八幡宮阿弥陀三昧料所／唐橋猪熊敷地＜唐橋北猪熊西頬＞并東寺南田参段＜号菖蒲田＞事 |
| 書止 | 仍寄進状如件 |
| 人名 | 先師法印清我 権大僧都 |
| 地名 | 唐橋 猪熊 菖蒲田 |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314019079 |