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| 差出人 | 行観（花押） 覚深 證達（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 請取 大夫律師厳誉寄進東寺御影堂仏舎利長日仏聖料水田三上人方所当并仏事以下置文事 |
| 書止 | 仍案文進置之状如件 |
| 人名 | 大夫律師厳誉 覚深 行観 證達 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | 正文／案文／置文／東寺御影堂仏舎利長日仏聖料 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314019019 |