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| 差出人 | 請人覚寿（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 寺領丹波国大山庄代官職事 |
| 書止 | 恐々謹言 |
| 人名 | 大弐法橋賢真 覚寿 |
| 地名 | 丹波国大山庄 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 寺家／代官／年貢／請人 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314018912 |