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| 差出人 | 西方（花押） 左近（筆印） 助 ゆやの上かもん（略押） 大江かもん（略押） 志やうし（花押） 左衛門（花押） 天神衛門（筆印） 大夫太郎（筆印） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 守護役夫料之事 |
| 書止 | 仍各々起請文状如件 |
| 人名 | 八上 三郎との さいたとの 左衛門太郎 助 むかいの左近 田中のしやうし 左衛門 彦三郎 大夫三郎 ほり田孫三郎 左近 しやうし 大江かもん 三郎五郎 ゆやの上かもん 西方 大夫太郎 天神衛門 |
| 地名 | つの国 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 守護役／奉行／伊勢夫／すミもち夫／とんせい人／定使／京上夫本所／百姓 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314018824 |