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| 差出人 | 二宮兵庫助 茨木近江入道 |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | □□□（大山庄）段銭納請取案＜宝徳元年分＞ |
| 事書 | 納東寺領丹州大山庄御要脚段銭事 |
| 書止 | 右、所納如件 |
| 人名 | 茨木近江入道 二宮兵庫助 |
| 地名 | 大山庄 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314018795 |