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| 差出人 | 地下御代官（花押） 公文法橋（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 大山庄康暦元年未進徴符 |
| 事書 | 注進 大山庄＜康暦元年＞御年（貢）未進徴符事 |
| 書止 | 己上九石五斗二升八合三勺 |
| 人名 | 行恒 孫五郎 目庄司 平内大夫 平左近 心朝 三郎次郎 五郎庄司 覚乗 覚円 善勝 明善 古川 道円 行岡 乗観 山田彦六 五郎二郎入道 正法 彦五郎 公文法橋（快秀） 地下御代官 |
| 地名 | |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314018530 |